Skip to content

Home
Services
About Us
- History
- Founder
- Function
Resources
Contact Us
Signin/ Signup

Biopsychosocial Form

Client Background Information

Number of Cases

Date

Dirujuk oleh (Jika berkenaan)

Nama

No. Kad Pengenalan

Email

Alamat Tetap

Alamat Sekarang

Tarikh Lahir

Bangsa

Jantina

Agama

No. Telefon (R)

No. Telefon (P)

No. Telefon (HP)

Pekerjaan

Apakah sebab anda mendapatkan kaunseling?

Bagaimana isu ini mengganggu kehidupan harian anda?

Apakah matlamat anda untuk mendapatkan khidmat kaunseling?

Pernah mendapatkan kaunseling?

Ya

Tadak

Tempoh sesi sebelum ini

Nama kaunselor

1. Bilangan Adik Beradik:

3. Nama Ibu/ Penjaga:

5.Pekerjaan Ibu/ Penjaga:

7. Status Perkahwinan Ibu Bapa:

9. Anda tinggal dengan siapa ketika kanak-kanak?

11. Persekitan keluarga anda ketika anda dibesarkan

2. Nama Bapa/Penjaga:

4. Pekerjaan Bapa/Penjaga:

6.Pendapatan Isi Rumah:

8.Kini, anda dibesarkan oleh:

10. Anda tinggal dengan siapa ketika remaja?

Individu yang perlu dihubungi jika ada kecemasan:

Hubungan:

Alamat

No. Telefon (R)

No. Telefon (P)

No. Telefon (HP)

PENDIDIKAN

12. Pencapaian akademik anda yang tertinggi:

13. Bagaimana pengalaman anda pada sesi persekolahan: Positif atau negatif kerana:

14. Penglibatan anda dalam aktiviti sukan

Bill.

1.

JENIS SUKAN

PERINGKAT

PENCAPAIAN

2

3.

15. Penglibatan dalam Kelab/ Persatuan/ Unit Beruniform

Bill

1.

JENIS PENGLIBATAN

JAWATAN

PENCAPAIAN

TAHUN

2.

3.

MAKLUMAT KESIHATAN SECARA UMUM DAN MAKLUMAT KESIHATAN MENTAL

16. Adakah anda pernah menghadiri sesi kaunseling/bimbingan/psikoterapi ? n oleh profesional?

Ya

Tidak

Ya (Nyatakan kaunselor/pegawai psikiatri):

17. Adakah anda pernah mengambil sebarang ubat-ubatan yang dipreskripsikan oleh profesional?

Ya

Tidak

Ya (Nyatakan kaunselor/pegawai psikiatri):

19. Berdasarkan 5-skala di bawah, sila nilaikan tahap kesihatan fizikal anda dengan menandakan (√) pada ruangan yang disediakan.

Amat Tidak Berpuas Hati

Tidak Berpuas Hati

Berpuas Hati

Baik

Amat Baik

20.Berdasarkan 5-skala di bawah, sila nilaikan tabiat tidur anda dengan menandakan (√) pada ruangan yang disediakan.

Amat Tidak Berpuas Hati

Tidak Berpuas Hati

Berpuas Hati

Baik

Amat Baik

21.Berapa kerap anda melakukan senaman dalam seminggu? Nyatakan:

22. Sila nyatakan corak pemakanan/selera anda. Nyatakan:

23.Pernahkan anda mengalami situasi berikut dengan menandakan (√) pada ruangan yang disediakan:

Kehilangan orang yang signifikan dalam hidup anda

Kesedihan

Kemurungan (depression)

Kembimbangan

Serangan Panik

Fobia

Jika ‘Ya’ Nyatakan tempoh masa

24. Adakah anda pernah mengambil mana-mana bahan terlarang/yang memabukkan seperti berikut dengan menandakan (√) pada ruangan yang disediakan

Dadah

Rokok

Menghidu Gam

Minuman Keras/ Arak

Serangan Panik

Salahguna Pil

Sekiranya tiada dalam senarai di atas, sila nyatakan:

Jika ‘Ya’ Nyatakan tempoh masa

25. Adakah anda pernah terlibat dengan salah laku seperti berikut dengan menandakan (√) pada ruangan yang disediakan

Berjudi

Gangsterisme

Mencuri

Menonton video lucah

Membuli

Memukul/ Mencederakan

Merosakkan Harta Benda

Peras Ugut

Seks Bebas

Sekiranya tiada dalam senarai di atas, sila nyatakan

Jika ‘Ya’ Nyatakan tempoh masa

26.Adakah anda mengalami penyakit kronik?

Ya

Tidak

Ya (Nyatakan kaunselor/pegawai psikiatri):

27. Adakah anda mempunyai hubungan dengan teman istimewa?

Yes

No

Jika ‘Ya’, berdasarkan 10-skala di bawah, sila nilaikan tahap hubungan anda dengan bulatkan angka yang berkaitan. (Amat Tidak Berpuas Hati / Amat Berpuas Hati)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

28. Isu yang lepas atau semasa dalam hubungan dengan istimewa saya adalah:

29. Saya adalah orang yang patuh dalam mengamalkan ajaran agama.

Tidak

Ya

30. Saya mengamalkan nilai-nilai keagaamaan dalam kehidupan saya.

Tidak

Ya

31. Berdasarkan 10-skala di bawah, sila nilaikan tahap kepuasan hubungan kekeluargaan anda dengan membulatkan angka yang berkaitan. (Amat Tidak Berpuas Hati / Amat Berpuas Hati)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

32. Individu yang paling signifikan/rapat dalam kehidupan saya adalah (sila nyatakan nama dan hubungannya dengan anda)

Name: